Mutuelle santé et Sécurité sociale : Comprendre le niveau de remboursement des dépenses de santé

Une mutuelle santé rembourse la part des frais médicaux non prise en charge par la Sécurité sociale. Mais beaucoup de personnes souhaitent comprendre le remboursement de la Sécurité sociale avant le remboursement de la mutuelle santé. A noter qu’il existe plusieurs régimes obligatoires de l’assurance santé, dont le plus connu est la Sécurité sociale. En France, la Sécurité sociale assure quatre personnes sur cinq. Généralement, il rembourse environ 70 % de frais de santé sur la base de remboursement. La mutuelle santé rembourse le reste à charge de l’assuré. Le niveau de remboursement varie en fonction des formules souscrites et du niveau de garantie.

 

Le remboursement la Sécurité sociale

Il faut reconnaître que le remboursement de la Sécurité sociale est loin de ce qu’on attend de la totalité des dépenses médicales. Pour chaque prestation, le niveau de remboursement de la Sécurité sociale est établi selon le Tarif de Convention (TC) ou base de remboursement (BR). Ce tarif est déterminé par convention entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les professionnels de santé. Le taux de remboursement est calculé selon ce tarif de base qui reste particulièrement bas. L’assuré est remboursé à hauteur de 70 % de ce tarif de convention. La BRSS correspond au tarif d’une consultation chez un médecin sans dépassements d’honoraires.

Parmi les autres régimes obligatoires les plus populaires au côté du régime général (Sécurité sociale), il y a :

  • AMEXA (régime agricole) pour les exploitants et salariés agricoles auprès de la caisse centrale de la MSA (Mutualité Sociale Agricole)
  • TNS (régime social des indépendants) pour les artisans professionnels, commerçants, industriels et des professions libérales
  • Alsace Moselle pour les habitants du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle

 

Après la sécurité sociale, c’est la mutuelle qui rembourse

Le remboursement de la Sécurité sociale est limité au point que la souscription d’une complémentaire santé devient incontournable. Une mutuelle propose différents types de remboursement selon les garanties du contrat. En effet, certaines formules ne remboursent que le ticket modérateur. C’est la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale. Ce remboursement très limité s’applique aux formules garantissant des remboursements à 100 % du tarif de base.

Ainsi, le dépassement d’honoraires reste à la charge de l’assuré. D’autres formules complètent leur couverture avec la prise en charge d’une partie ou de l’intégralité des dépassements d’honoraires. Ces contrats proposent un remboursement à hauteur de 150 %, 200 %, voire même 300 % pour certaines formules. Par exemple, si la formule prévoit un remboursement de 150 % et que celui de la Sécurité sociale est de 70%, la mutuelle santé rembourse les 80 % du reste à charge.

 

Diverses formules au choix selon le niveau de remboursement souhaité

Des formules proposant des forfaits existent également. Elles sont les plus souvent destinées aux prestations non remboursées par la Sécurité sociale, à l’exemple de la médecine douce (ostéopathie, homéopathie, shiatsu, sophrologie, réflexologie…). Le remboursement de ces formules est généralement fixé à une ou deux par an avec un montant déjà déterminé dans le contrat.

mars 1st, 2019